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收件號： 承辦人編號姓名： ＭＶ０１０１|
大陸地區人民入出臺灣地區申請書 |
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申
請
人
資
料 |
姓名 |
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英文姓名 (正楷填寫) |
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□初次申請 □再次申請 |
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原名 (別名) |
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性別 |
□男
□女 |
出生地 |
省 縣
(市) (市) |
身分證明號碼 |
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出生
年月
日 |
民國 年 月 日
(西元 年) |
學 歷 |
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統一證號(無則免填) |
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現 住 地 區 |
□大陸 □港澳 □國外 |
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申請事由及 代 碼 |
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所經第三地區 |
□香港
□其他（ ） |
入出境證
證 別 |
 □單次□逐次加簽 許可證
□多次 |
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現 職 |
本職： |
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兼職： |
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經歷
(含曾任職務、具有何種專業造詣等) |
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居住
地址 |
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電話 |
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連絡
地址 |
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電話 |
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證照資料 |
□ 大陸地區所發護照
□ 其他 |
號 碼 |
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發照日期及效期 |
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何時由何地到僑居地 |
地點：
時間： |
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外國簽證資料 |
國別 |
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種類 |
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日期 |
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效期 |
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停 留
期 限 |
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申請人親屬狀況 |
稱謂 |
姓名 |
出生年月日 |
存歿 |
職業 |
現 住 地 址 |
電話 |
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父 |
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母 |
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配偶 |
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子女 |
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來臺地址 (旅 館) |
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電 子 郵 件 信 箱 |
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探親探病奔喪對象資 料 |
稱謂 |
姓 名 |
出生年月日 |
身分證號 |
現 住 地 址 |
電話及手機號碼 |
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代 申 請
人 資 料 |
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一、
二、 照片背面請書寫姓名、出生日期。 |
代辦旅行社 |
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註冊
編號 |
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公司及負責人戳記 |
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本局局本部:臺北市廣州街15號 電話：(02)23899983
臺中服務處:臺中市南屯區干城街91號1樓 電話: (04)22549981
高雄服務處:高雄市成功一路436號1樓 電話: (07)2823740
花蓮服務處:花蓮市中山路371號7樓 電話: (038)338029
金門服務站：金門縣金城鎮賢城路3號莒光山莊 電話：(082)323701
馬祖服務站：馬祖南竿鄉福澳村135號福澳港候船大樓二樓 電話：(0836)23736 |
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條 碼 編 號 請 勿 污 損 |
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◆本局網址為:http://www.immigration.gov.tw ◆電子郵件信箱為：boi@ms1.immigration.gov.tw 請多加利用
表單編號：QW2701-03 |
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申 報 事 項 |
一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」
二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。
□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者。
□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於
□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於 |
申 請 事 由
(代碼) |
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社 會 交 流 |
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探親(03)
奔喪(35)
團聚(53)
探病(64)
運回遺骸骨灰(76)
探親(77)
進行刑事訴訟(78)
兩岸會談或專案活動(81)
隨行駐華(87)
飛航任務(88)
專案許可(95)
公法給付(105)
隨行團聚(133)
大陸船員(135) |
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接待
單位 |
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地 址 |
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電 話 |
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負責人 |
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注意事項 |
一、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在台親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。
二、 申請人來台期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。 |
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文 教 交 流 |
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宗教活動(09)
文教活動(79)
傳習民族技藝(81)
大眾傳播活動(83)
衛生活動(91)
環保活動(94)
法律活動(99)
體育活動(102)
地政活動(112)
營建活動(113)
公共工程活動(114)
學術科技活動(115)
學術科技研究活動(116)
消防活動(119)
社會福利活動(129) |
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大陸地區
居民身分證影本資料 |
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經 濟 交 流 |
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商務活動(金，馬)(16)
產業交流活動(82)
經貿活動(89)
交通事務活動(90)
農業活動(92)
財金活動(93)
勞工交流活動(106)
產業科技活動(117)
產業科技研究活動(118)
履行契約(126)
跨國企業內部人員調動(127)
消費者保護活動(130)
國際性會議(136) |
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以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。
申請人： 簽章 代申請人 簽章 |
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核轉單位簽註同意與否意見及簽章 |
入 出 境 管 理 局 處 理 意 見 |
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商 務 活 動 |
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商務訪問(139)
商務考察(140)
商務會議(141)
演講(142)
商務研習、受訓(143)
履約服務活動(144)
參加商展(145)
參觀商展 (146) |
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備 註 |
中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號
機關名稱：
文號： 年 月 日 號函 |
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