美国签证

曾用名（以户口本为准）：

婚姻状况：

结婚日期：       年    月    日

如果离婚或丧偶，请提供婚姻终止日期：      年    月     日

护照号码：

护照签发城市：

身份证号码：

邮箱地址：

住宅电话：

手机号码：

现居住住址：

邮编：

工作单位(学校)名称（退休，请提供退休证复印件）：

工作单位(学校)地址：

单位电话：

单位传真：

现任职务：

月薪：

此次谁承担费用：

列出除了现在工作单位以外的十年内工作单位信息。●不论之前的工作单位现在是否存在或已经发生变更，都需要填写！从未换过工作单位的申请人请注明――“从何年何月开始一直服务于现工作单位”。

所在单位名称

当时主管

领导姓名

服务年限（年月）

从何时起到何时止

本人离职

时的职务

地址

电话

是否曾得到过美国签证：    是   否    如果是，何时：          何地：          哪类签证：

是否曾得到过加拿大签证：  是   否    如果是，何时：          何地：          哪类签证：

是否有过被美国拒发签证的经历； 是   否  如果是，何时：          何地：          哪类签证：

是否有过被加拿大拒发签证的经历：是  否  如果是，何时：          何地:           哪类签证：

您的美国签证是否被取消过：    是     否     如果是，请说明 何时：              何地：

是否去过美国：     是       否   如果是，何时：          在美国停留时间

是否去过加拿大：   是       否   如果是，何时：          在加拿大停留时间

是否有亲属在美国？    是     否      （如果是，请在填写以下详细资料）

是否有亲属在加拿大？    是     否    （如果是，请在填写以下详细资料）

亲属姓名：

与申请人的关系：A丈夫  B妻子  C父亲  D母亲  E兄弟  F姐妹  G儿子  H女儿  I其他____    _

在美国或加拿大的住址：

联系电话：                         邮箱地址：

在美国或加拿大的亲属的身份： A 合法永久居民  B 公民  C 其他__________

商务访问和访友，请提供美国和加拿大联系人姓名/组织名称：

与您的关系：

联系人地址：                                 邮编：

电话：                                       电子邮箱地址：

预计访问美国的时间：      年    月    日   至     年    月    日，     天

预计访问加拿大的时间：    年    月    日   至     年    月    日，     天

计划停留地或城市：

是否有人与您同行？  是   否

如是，请提供同行人姓名：                           与您的关系：

填写过去五年内去过的所有国家的名称（注明具体年份，例如：2012日本），如果你从来没有出过国，请填写“无”

您的护照是否曾经遗失或被盗： 是   否     如果是，请说明于何时：    何地：

配偶

子女

子女

父亲

母亲

兄/弟

兄/弟

姐/妹

姐/妹

你是否曾经申请或正在申请移民去美国或加拿大？     是    否     如果是，请说明：

你是否是中国共产党党员？                         是    否

你是否曾经参军？   是    否    如果是，则列出服役的国家，军种，军衔，军事特长以及服役日期。

你是否经历过武装冲突，无论是参与者还是受害者？   是   否   如果是，请给予解释。