日期 |
行程 |
聯絡人電話/住址 |
備註 |
起程(機場/航班/起飛及預定抵台時間)
預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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預定行程及住宿飯店 |
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返程(機場/航班/起飛及預定抵台時間) |
大陸地區人民緊急聯絡人資料
緊急聯絡人姓名: (請親自簽名) 性別:
電話:
手機:
住址:
與申請人之關係:
協助事項:
一、我確認申請人之身分無虛偽不實情事。
二、我願意當申請人在臺遇突發事故時,作為緊急聯絡人,協助處理後續相關事宜。
三、我願意當申請人在臺發生逾期滯留情事,配合相關機關聯繫有關協尋事宜。
四、如申請人在臺逾期不歸,我同意3年內不得申請赴臺活動。 | |
大陸居民身分證正面影本黏貼處 |
大陸居民身分證背面影本黏貼處 |
全戶戶口簿黏貼處 |
大陸地區隨同親屬名冊 | |||||||||||
申請人資料 |
姓名 |
出生
年月日 |
年(西元)
月 日 |
性別 |
□ 男
□ 女 | ||||||
居民身分證號 |
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隨同親屬資料 |
姓名 |
出生
年月日 |
年(西元)
月 日 |
性別 |
□ 男
□ 女 | ||||||
居民身分證號 |
與申請人關係 |
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姓名 |
出生
年月日 |
年(西元)
月 日 |
性別 |
□ 男
□ 女 | |||||||
居民身分證號 |
與申請人關係 |
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姓名 |
出生
年月日 |
年(西元)
月 日 |
性別 |
□ 男
□ 女 | |||||||
居民身分證號 |
與申請人關係 |
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姓名 |
出生
年月日 |
年(西元)
月 日 |
性別 |
□ 男
□ 女 | |||||||
居民身分證號 |
與申請人關係 |
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姓名 |
出生
年月日 |
年(西元)
月 日 |
性別 |
□ 男
□ 女 | |||||||
居民身分證號 |
與申請人關係 |
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元起
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